Директору МБУ ДО ДЮЦ

г.Лебедянь

Первушиной Т.В.

________________________

(Ф.И.О. родителя)

________________________

(адрес проживания)

________________________

________________________

(дом.телефон)

________________________

(телефон для связи)

 

заявление

 

Прошу Вас принять моего ребёнка ________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

______________________________________________________________

• профильный оздоровительный лагерь с дневным пребыванием «Гармония» в период летних каникул 2019г.

Творческое объединение ______________________________________

Дата рождения ребёнка:_________________, год обучения______

Сведения о родителях:

мама ____________________________________________________

(Ф.И.О.)

место работы_____________________________________________

должность__________________________, телефон_____________

папа_____________________________________________________

(Ф.И.О.)

место работы______________________________________________

должность__________________________, телефон______________

статус семьи_________________________________

(многодетная, неполная)

школа, класс__________________________________

Ф.И.О. классного руководителя______________________________

Приём в творческое объединение только после предоставления медицинской справки о состоянии здоровья ребёнка, копии свидетельства о рождении ребенка.

С ознакомлен (а) с лицензией : №1651 от 27.06.2017г. ( серия 48Л01 № 0001837), Уставом МБУ ДО ДЮЦ города Лебедянь Липецкой области , утверждённым постановлением администрации Лебедянского муниципального района Липецкой области №.211 от 23.04.2018 г., дополнительной общеразвивающей программой .

_____________ ______________

/дата/ /подпись/