Директору МБУ ДО ДЮЦ
г.Лебедянь
Первушиной Т.В.
________________________
(Ф.И.О. родителя)
________________________
(адрес проживания)
________________________
________________________
(дом.телефон)
________________________
(телефон для связи)
заявление
Прошу Вас принять моего ребёнка ________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)
______________________________________________________________
- профильный оздоровительный лагерь с дневным пребыванием «Гармония» в период летних каникул 2019г.
Творческое объединение ______________________________________
Дата рождения ребёнка:_________________, год обучения______
Сведения о родителях:
мама ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
место работы_____________________________________________
должность__________________________, телефон_____________
папа_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
место работы______________________________________________
должность__________________________, телефон______________
статус семьи_________________________________
(многодетная, неполная)
школа, класс__________________________________
Ф.И.О. классного руководителя______________________________
Приём в творческое объединение только после предоставления медицинской справки о состоянии здоровья ребёнка, копии свидетельства о рождении ребенка.
С ознакомлен (а) с лицензией : №1651 от 27.06.2017г. ( серия 48Л01 № 0001837), Уставом МБУ ДО ДЮЦ города Лебедянь Липецкой области , утверждённым постановлением администрации Лебедянского муниципального района Липецкой области №.211 от 23.04.2018 г., дополнительной общеразвивающей программой .
_____________ ______________
/дата/ /подпись/