Директору МБОУ ДОД ДЮЦ
г.Лебедянь
Первушиной Т.В.
________________________
(Ф.И.О. родителя)
_________________________
(адрес проживания)
_________________________
_________________________
(дом.телефон)
_________________________
(телефон для связи)
заявление
Прошу Вас принять моего ребёнка ________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)
в группу дополнительного образования «_______________________»,
педагог дополнительного образования _________________________
на 2014-2015 учебный год.
Дата рождения ребёнка:_________________, год обучения______
Сведения о родителях:
мама ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
место работы_____________________________________________
должность__________________________, телефон_____________
папа_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
место работы______________________________________________
должность__________________________, телефон______________
статус семьи_________________________________
(многодетная, неполная)
школа, класс__________________________________
Ф.И.О. классного руководителя______________________________
С Уставом МБОУ ДОД ДЮЦ (зарегистрированного 05 декабря 2011г.),
программой деятельности ДЮЦ, дополнительными образовательными
программами ознакомлены.
__________ __________________
дата подпись
